医保支付改革助力 海虹控股金华模式市场空间可期

医疗费用不合理增长、医保基金运作压力增大等医改“难点”正迎来一场系统性、有针对性的改革。日前，财政部、人社部、卫计委联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（下称《意见》），推进医保支付方式改革。

记者就此采访医改专家了解到，《意见》不仅明确了医保支付改革的具体方向及路径，更为市场机构协助政府部门推进改革、科学控费提供了机会。2月24日，在清华大学医疗服务治理中心与金华市社保局关于医保支付方式改革的研讨会上，业界专家普遍对海虹控股为金华社保局所打造的医保基金智能管理系统、医疗质量智能监控系统的运行效率予以肯定。随着国家积极推进医保支付改革，海虹控股以此展开的医保控费业务（PBM）的市场空间及相关盈利模式将进一步明朗。

医保支付改革是“十三五”深化医改工作的关键。本次《意见》对实施基本医疗保险支付方式改革提出了具体的改革措施，明确各统筹地区全面实施门诊按人次付费，住院按病种、按疾病诊断分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

此外，在严格基本医疗保险基金预算执行的过程中，《意见》提出，要实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。

中国社会保障学会副会长申曙光接受上证报记者采访时表示：“《意见》明确了医保支付改革的方向和路径，上述改革措施还需依靠有效的管理手段和方式才能落地。从这个意义上来说，建立高效的管理信息体系，运用大数据与互联网实现科学控费，是改革的基础性工作。近年来，一些市场机构通过多种方式协助政府部门开展支付方式改革，帮助政府开展科学控费，是值得探索的改革路径。”

记者进一步采访了解到，就目前市场机构的参与情况来看，海虹控股已在全国多个地区为医保部门设计了医保基金智能管理系统、医疗保险服务系统、医疗质量智能监控系统、社会保险基金现场监督智能系统，甚至以第三方机构的身份开展医保控费业务等，既大幅节省了管理成本，又从源头上提高了医保的效率与公平性，正逐渐成为一种广受欢迎的合作方式，有在全国推广的价值。

24日的医保支付方式改革研讨会上，金华市社保局就介绍了当地的改革试点情况。据了解，金华于去年7月率先探索医保总额预算下按疾病诊断分组（DRGs）结合点数法付费方式改革试点工作。试点运行半年来，病案首页信息标准化水平大幅提高，有力推动了医保和医院精细化管理，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众就医满意度进一步提升。

在此过程中，金华市社保局依靠海虹控股的技术支持，全面推进医保智能监管平台的应用，受到业界好评。该平台通过深化事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核等三大功能，实现了对医疗服务全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医师面前，体现了服务前置，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。

同时，海虹控股还帮助金华市社保局建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统，并以第三方的专业服务，建设和持续完善病组分组技术应用能力，增强病案审查力量，深化智能审核知识体系，建立医疗质量评价指标及应用拓展，切实提升医保监管和医疗服务质量评价水平。

海虹控股相关负责人接受记者采访时表示，以“金华模式”探索的PBM业务日趋成熟，可复制性较高。伴随国家加速推进医保支付方式改革，海虹控股也会快速将“金华模式”推广至全国更多地区。截至目前，海虹控股已与包含杭州、岳阳、南京、珠海、赤峰在内的近30个地市签署了基本医疗保险支付评价与标准制订委托服务协议。

就市场普遍关注的PBM盈利模式而言，海虹控股表示，未来公司将根据服务内容收费，同时，公司也将与医药厂商开展创新合作，向厂商收取一定的信息服务费及增值服务费。